Formulario Gabriela | Cayargadental

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Dra. Gabriela Fernández

Odontopediatría y Odontología General

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Fecha de Nacimiento

Ocupación

Las siguientes preguntas son para uso CONFIDENCIAL de CAYARGA DENTAL.

Ultima cita con el dentista?

Como se entero de nuestra clínica?

Esta bajo algún tratamiento medico actualmente?

Si su respuesta es SI notifique su actual tratamiento medico

Ha estado hospitalizado en los últimos 2 años?

Si su respuesta es SI notifique cuando ha estado

Contacto de Emergencia

Tel. Contacto de Emergencia

Si padece de alguna otra enfermedad

Si padece de alergia a algún medicamento

Ha tenido algún sangrado anormal asociado a extracciones, cirugía o trauma?

Ha tenido alguna cirugía o tratamiento con radiación por un tumor, cáncer o alguna otra condición en su cabeza y cuello?

Está embarazada o ha tenido una reciente perdida de su menstruación?

CUAL ES EL MOTIVO DE SU CONSULTA?

Por medio de la presente DECLARO: que me encuentro en el libre ejercicio de mis derechos civiles, para OTORGAR AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTO a los médicos de Odontología, personal auxiliar de las CAYARGA DENTAL, ubicada en Boulevard Vista Hermosa 24-00 Zona 15 Edificio Domani 7mo Nivel Of 710, ciudad de Guatemala, para que me realicen los estudios y procedimientos odontológicos necesarios para el diagnóstico y tratamiento de mi condición dental y de acuerdo al criterio de quienes realicen mi evaluación.

Me han mostrado un plan de tratamiento y he sido informado (a) de otras opciones posibles de tratamiento. Entiendo que el procedimiento que se me realizará es el presentado en el plan de tratamiento y Manifiesto que he sido informado (a) de los riesgos y complicaciones propias que implica el procedimiento al que voy ser sometido (a), la ratifico y firmo.

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