Dra. Gabriela Fernández
Odontopediatría y Odontología General
Las siguientes preguntas son para uso CONFIDENCIAL de CAYARGA DENTAL.
Esta bajo algún tratamiento medico actualmente?
Ha estado hospitalizado en los últimos 2 años?
Usted tiene o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?
Ha tenido algún sangrado anormal asociado a extracciones, cirugía o trauma?
Ha tenido alguna cirugía o tratamiento con radiación por un tumor, cáncer o alguna otra condición en su cabeza y cuello?     
Está embarazada o ha tenido una reciente perdida de su menstruación?

Por medio de la presente DECLARO: que me encuentro en el  libre ejercicio de mis derechos civiles, para OTORGAR AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTO a los médicos de Odontología, personal auxiliar de las CAYARGA DENTAL, ubicada en Boulevard Vista Hermosa 24-00 Zona 15 Edificio Domani 7mo Nivel Of 710, ciudad de Guatemala, para que me realicen los estudios y procedimientos odontológicos necesarios para el diagnóstico y tratamiento de mi condición dental y de acuerdo al criterio de quienes realicen mi evaluación.

Me han mostrado un plan de tratamiento y he sido informado (a) de otras opciones posibles de tratamiento. Entiendo que el procedimiento que se me realizará es el presentado en el plan de tratamiento y Manifiesto que he sido informado (a) de los riesgos y complicaciones propias que implica el procedimiento al que voy ser sometido (a), la ratifico y firmo.

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2da. Calle 24-00 Zona 15, Colonia Vista Hermosa II, Edificio Domani 7mo. Nivel, Guatemala

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(502) 2369 9143 
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